Fisiología y analgesia en el trabajo de parto Transcript, AI Summary & Key Points

hoy vamos a hablar de los cambios fisiológicos del trabajo de parto ya como la última charla del módulo de fisiología para darle cierre a este módulo mi nombre pues es erika benítez ya nos conocemos actualmente el a vicepresidente y fundadora del grupo de interés en ginecología y obstetricia el día de hoy nos va a acompañar nicolás maldonado él viene el grupo de anestesiología y cuidado crítico y nos va a hablar al final un poco de lo que es la analgesia en el trabajo de parto entonces para comenzar pues estas son las

referencias que utilice principalmente obstetricia de williams que sabemos que es nuestra biblia ahí pues está muy bien explicado todo es bastante extenso y para las personas que desean profundizar ahí van a encontrar todos los otros artículos ya fueron como más un apoyo en algunas cositas que aquí sé cómo profundizar para aclarar términos otro artículo que les recomiendo es el de este el nivel del 'new england journal of medicine' y pues éste también que es como una revisión más pequeña pero igualmente buena de

uptodate entonces vamos a hablar primero de las fases del parto y luego la regulación fisiológica y bioquímica y finalmente pues nico nos va a hablar de la analgesia en el trabajo de parto entonces antes de comenzar es muy importante que tengamos en cuenta que es diferente las fases del parto que vamos a hablar acá a las etapas clínicas del trabajo de parto que es lo que nosotros pues vamos a ver valga la redundancia en la clínica y lo que entendemos como el descenso la dilatación y el borramiento la expulsión del feto

y la expulsión de las membranas todo eso son las etapas clínicas del trabajo de parto pero están comprendidas dentro de una de las fases del parto que vamos a hablar hoy que vendría siendo la fase 3 entonces es aclarar eso para evitar confusiones entonces vamos a tener la primera fase que va a ser la aquiescencia va a corresponder al 95% del embarazo esto quiere decir que desde que la mujer está queda en estado de embarazo de fecundación de implantación hasta cuándo va a comenzar el trabajo de parto el útero se

encuentra en este estado que quiere decir que el útero está relajados y que no se va a contraer o que si se contrae van a ser contracciones muy cortas y de baja intensidad entonces vamos a encontrar que en esta etapa pues el músculo uterino va a ser bastante estable nos vamos a enfocar en mantener la integridad estructural del cuello uterino que ya más adelante vamos a ver las funciones que tiene y vamos a ver también que hay una pérdida una disminución de la respuesta de biometría por qué pues porque de igual forma el

útero el mío metro está recibiendo muchos estímulos pero pues necesitamos que no responda que responda lo menor posible a esos estímulos y por último vamos a ver que en este periodo no vamos a tener contracciones puede que hayan unas contracciones pero que son las de las de braxton hicks que son las que conocemos como de las contracciones falsas sobre el trabajo de parto falso espero pues estas contracciones tienen como característica que son de baja intensidad es decir no son dolorosas la madre no nos va a referir

dolor como si lo va a referir con las contracciones verdaderas van a ser breves y van a ser impredecibles es decir no van a guiarse ni van a tener un patrón de periodicidad como si lo van a tener las contracciones reales entonces aquí como hablábamos de las funciones del cuello uterino vamos a ver que tiene tres principales funciones la primera es el mantenimiento de la función de barrera es decir esta barrera que no nos va a permitir que haya colonización o invasión por parte de microorganismos externos que nos puedan

pues ir infectar al feto o al producto de la gestación que se encuentra en desarrollo entonces es mantenimiento y función de barrera es súper importante para que el feto pueda desarrollarse de manera adecuada también encontramos el mantenimiento de la competencia cervicouterino que esto es básicamente que el cuello se mantenga cerrado que tenga la fuerza y la longitud necesaria para que una vez el feto comienza a crecer él pueda hacerle contrapeso a la fuerza gravitacional y no vayamos a tener pues un trabajo de parto

prematuro y por último pues vamos a ver que el cuello uterino también va a ser el principal punto o el blanco donde van a haber cambios de la matriz extracelular dice ahí que permitan la extensibilidad porque una vez se inicia el trabajo de parto para que el bebé pueda pasar por ese canal vamos a necesitar que el útero se distienda el cuello uterino se distienda se dilate y perú el nacimiento del bebé entonces en esta esencia va a ser básicamente eso que va a pasar con el útero vamos a ver un ablandamiento del cuello

uterino se describe en la literatura que el útero de una mujer no embarazada o de una gestante al comienzo del embarazo va a tener la consistencia del cartílago nasal y al final del embarazo va a tener la consistencia de los labios entonces si ustedes se tocan y comparan pues es bastante como el cambio y pues si lo llevamos como la práctica en la en la vida real eso si pasa o sea se siente bastante el cambio entre el cuello uterino de una mujer que está y no está embarazada que nos va a favorecer esos esos cambios en

el cuello uterino pues vamos a ver un aumento de la vascularidad porque sabemos que es este órgano va a estar en constante crecimiento y va a tener una demanda energética altísima entonces y tamos que de igual manera llegue el oxígeno ya que los nutrientes que permitan ese desarrollo y ese crecimiento va a haber una hipertrofia glandular y lo más importante vamos a tener cambios en la composición y estructura de la matriz extracelular principalmente en que en el colágeno porque el útero es es músculo pero es una

estructura es un órgano muy rico en colágeno entonces vamos a ver que tenemos una enzima que se llama la ley oxidada y es la que se encarga de ensamblar el colágeno de crear esos puentes porque recordemos que el colágeno se no es una fibrillas sino que son 3 fibrillas que se envuelven para formar una trenza una cuerda dura y la liso oxidada va a ser la que la enzima que nos forma esos puentes entonces para que esos puentes ya no sean tan rígidos y para que ya no sea tan dura la estructura del colágeno vamos a ver una

reducción en la activa de esta enzima pues que se va aa a ver después en los cambios estructurales del colágeno ahora pasando a la fase 2 que va a ser la activación biometría y aquí vamos a ver que es cuando más se perpetúan los cambios no materiales o sea ya tenemos un útero blandito por así decirlo pero ahora vamos a empezar a ver que se van a expresar unas proteínas que son las se apeen las proteínas asociadas con la contracción y vamos a tener diferentes tipos o subtipos de estas proteínas dependiendo la función

que cumpla cada uno entonces vamos a tener las primeras que son las que promueven la contractilidad del mi osito es decir estas son las proteínas que se van a ver después estimuladas por las útero toninas que serían la prostaglandina y la oxitocina principalmente entonces se van a estimular y lo que van a hacer es que van a generar una cascada intracelular que me permite la interacción de la actina y la miosina vamos a ver también que se aumenta la excitabilidad del mi osito este miedo si tú pues sé qué como todas las

células del organismo por mantenerse en un estado electro negativo que va a estar regulado por la bomba sodio potasio atp asa y por unos canales de potasio que están regulados por el voltaje y principalmente por calcio entonces qué va a pasar cuando está esto en su estado electrónica activo normal lo que pasa es que este canal va a permitir que salga mucho potasio y que salga potasio que salga potasio con eso la célula va a mantener su ambiente electro negativo sin embargo a medida que avanza la gestación estos canales

de potasio se van ir activando y lo que va a pasar es que ya no vamos a permitir que salga potasio entonces la célula va a ser menos electro negativa y va a ser más fácil que se escolaricen y se genere pues un potencial de acción y por último vamos a tener las que nos provee la conectividad inter celular esto porque es importante porque necesitamos que el útero se contraiga necesitamos que se contraiga todo entonces aquí hagan de cuenta que es como cuando el corazón se escolariza y necesitamos que llegue el estímulo

nervioso a todas las partes para que tengamos una contracción sincrónica va a pasar lo mismo aquí en el útero pues necesitamos que el útero se contraiga todo al mismo tiempo para que podamos tener una contracción efectiva y las principales proteínas encargadas de esto van a ser la conexión a 43 para aumentar los genes que nos favorecen la transcripción de esta conexión a 43 y pues vamos a ver que el niño metro va a empezar a trabajar de manera más sincrónica todos estos esto es la expresión de esas tres proteínas se va

a traducir en un aumento de la irritabilidad y respuesta a las útero toninas y finalmente pues vamos a hablar de la formación del segmento uterino inferior pero esto ya lo veremos más adelante vemos que durante la aquiescencia se habla de un ablandamiento del cuello uterino pero aquí durante la fase de activación se habla de una maduración sí porque ya la fase que sigue va a ser el trabajo de parto activo intentamos que el útero el cuello uterino sobre todo esté listo esta maduración va a tener tres cambios principales

el primero va a ser el epitelio endocervical vamos a tener una proliferación excesiva del epitelio escamoso y también del epitelio mucosa que es el que nos va a cumplir esa función de centinela cada vez que haya un microorganismo o algún patógeno que quiera invadir el útero este epitelio mucosa va a ser el primero en dar la respuesta inmune en avisar por así decirlo para que haya una existe una respuesta sistémica en caso que no se pueda controlar de manera local vamos a ver que también hay una regulación de la

hidratación va a haber un aumento en la expresión de las acuaporinas y vamos a tenerlas claudín as que son las que nos van a permitir ese cierre hermético para que continuemos con nuestra función de barrera el segundo va a ser el cambio el tejido conjuntivo lo que hablábamos va a ser principalmente el colágeno no es como tal que haya menos colágeno que haya un cambio en la síntesis del colágeno sino que cuando se sintetiza el colágeno ya no se va a empaquetar de la misma forma entonces ya no vamos a tener una trenza

cómo la vamos a cada súper bien estructurada y estrecha y fuerte sino que vamos a tener las fibrillas desorganizadas entonces qué va a pasar que va a haber un aumento de espacio entre estas fibrillas dentro de estas figurillas se nos van a empezar a acomodar estos y el hurón a nos los día el euro mano son unos unas sustancias unas moléculas que se van a ubicar entre aquellas orillas desorganizadas y lo que van a hacer es que van a permitir el aumento de espacio entre éstas y de igual manera que ingrese también mayor

contenido de nutrientes y agua para que el tejido se mantenga hidratado hablamos también de la de corina y el big conato que son los proteoglicanos que su función es básicamente permitir que las trenzas de colágeno se junten unas con otras para que forme estructuras más grandes pero entonces cómo se van a ver disminuidos pues ya no se van a poder formar esas estructuras más grandes y vamos a tener fibras colágenas más pequeñas y por último vamos a hablar de los cambios inflamatorios sabemos que el embarazo en general

es como un estado inflamatorio y esto es lo que también nos va a favorecer es la activación de metaloproteinasas que nos van a ayudar con esos cambios en la matriz extracelular aquí ya llegamos a la tercera fase que va a ser como tal la fase del trabajo de parto entonces pasamos este este esta tabla me pareció chévere porque nos hace un recorrido desde que la mujer desde el momento de la concepción entonces una de la mujer queda embarazada vamos a tener una fase de escencia que como ya dijimos va a ser el 95 por ciento

del embarazo vamos a tener el ablandamiento cervical este es el principal cambio luego vamos a tener una fase 2 que va a ser la fase de activación este va a ser el inicio del parto que esto sería lo que en la etapa clínica veríamos como la fase latente y luego vamos a pasar a la fase 3 que ya sería como el trabajo de parto activo si aquí ya es cuando hay borramiento y dilatación del cuello uterino cuando el feto comienza a descender y pues va a terminar con el alumbramiento de las membranas entonces si nos fijamos acá

esta fase 3 se va a corresponder con este cuadro es como si le hiciéramos una lupa y viéramos las etapas de la fase de parto del trabajo de parto entonces vamos a pararnos aquí desde la fase activa hasta el alumbramiento de la placenta en eso se concentraría nuestra fase 3 del trabajo de parto vamos a tener el inicio clínico que es cuando empiezan las contracciones uterinas dolorosas hay diferentes teorías para explicar por qué estas contracciones uterinas son dolorosas vamos a concentrarnos en estas cuatro la primera

de ellas es que el miometrio va a atravesar por un estado de hipoxia entonces pensemos aquí en un infarto agudo de miocardio cuando el corazón está en un estado hipóxico-isquémica sentimos el dolor precordial entonces se hace la comparación con esta hipoxia mío me trial también dicen que puede ser por una compresión de los ganglios nerviosos del cuello uterino por el estiramiento mecánico del cuello uterino durante la dilatación no sea cada vez que el bebé va descendiendo pues lo que va a hacer esto es que nos va a

generar un estiramiento del cuello uterino y que al mismo tiempo es ese estiramiento uterino lo que va a hacer es que nos va a liberar oxitocina y esa oxitocina pues nos va a favorecer más contracción y es lo que conocemos como el reflejo de ferguson la liberación de oxitocina en respuesta a una dilatación cervical o vaginal y finalmente vamos a tener el estiramiento del peritoneo sobre el fondo entonces básicamente es como un irrita miento del peritoneo por el estiramiento mecánico por el estímulo mecánico este

trabajo de parto las contracciones pueden iniciar de manera súbita o si no puede estar precedido por la expulsión del tapón mucoso dependiendo pues la gestante algo que me pareció interesante es que el tacto vaginal o sea lo que involucra el tacto vaginal que es como un estímulo mecánico a un estiramiento del cuello uterino y una separación de las membranas nos va a aumentar la síntesis la liberación de la prostaglandina efe que esto a su vez pues nos va a favorecer al estado de estado inflamatorio y a la contracción

uterina el intervalo de las contracciones es importante pues que haya un intervalo entre éstas porque así como cuando hay contracción ahí es que me conectamos que haya una relajación para que los el tejido pueda recibir los nutrientes y de igual forma pues el feto este intervalo va a disminuir vamos a ver que al comienzo el trabajo de parto va a ser de casi 10 minutos y ya al final va a ser casi que de un minuto y la evaluación de estas contracciones va a variar entre 30 a 90 segundos teniendo un promedio de 60

segundos otra otros aspectos importantes a resaltar del trabajo de parto va a ser la formación de los segmentos uterinos entonces vamos a ver aquí que vamos a formar un segmento activo que va a ser el segmento superior y un segmento pasivo que va a ser el segmento inferior que va a pasar entonces el segmento activo que es la parte de arriba es la que se va a estar contrayendo y la que nos va a estar descendiendo el feto si va a ser la que está haciendo fuerza constantemente y el segmento pasivo cada vez que el segmento

activo se contrae lo que va a hacer él es que se va a dilatar y se va a relajar de tal forma pues que va a permitir que el feto descienda porque es importante la formación de estos segmentos porque si todo el útero contra ayer al mismo tiempo pues quedaría el feto encerrado como en una especie de balón y no sería tan fácil su descenso nos presentamos una parte que empuje y otra parte que dilate para que permita el paso otra cosa importante es que si nos fijamos acá aquí donde dice en esta primera imagen el músculo mío

me trial se ve mucho más delgado que en esta imagen que pasa que a medida que el útero se va contrayendo él no vuelve a su forma normal no es que se contraiga al suelte contraiga el suelte sino que se contrae y el mantiene esa atención o sea él relaja pero las fibras biometría les siguen ahí de tal manera que la siguiente contracción comienza desde donde quedó la anterior y lo que usted llevaba de dilatación y de descenso no se va a perder porque el feto no se va a poder devolver es por eso que aquí vamos a ver que ya

en mi metro está bastante más ancho porque las fibras pues ya están contraídas todas sobre un mismo punto vamos a hablar aquí nos hablan como un anillo de retracción fisiológico que es básicamente el punto de transición entre el segmento activo superior y el segmento activo inferior aquí también para la práctica clínica pues es importante ver que vamos a tener un orificio cervical externo y un orificio cervical interno entonces cuando ustedes comienzan a hacer el tacto pues van a decir si está permeable o no está

permeado le que si está abierto o está cerrado entonces en este caso pues no estaría permeable y aquí ya hablaríamos de un edificio externo permeable y los cambios en la forma termina también si observamos esta imagen vemos que aquí es es ovalado y cada vez se extiende más de manera longitudinal porque es importante que ocurran estos cambios porque el bebé va a estar aquí situado en posición fetal que diciéndolo en términos coloquiales va a estar acurrucado entonces a medida que esto va aumentando en elegirlo y turín

al pues se va volviendo más recto y lo que va a hacer es que me va a enderezar la espalda del bebé y de la misma forma la cabeza para que éste pueda ir encajando se en el canal del parto al mismo tiempo el aumento longitudinal va a hacer que las fibras longitudinales del útero se contraiga y pues van a hacer van a hacer una van a ejercer una fuerza hacia arriba y también me van a favorecer la dilatación y el paso del bebé por el canal de parto las fuerzas auxiliares pues vamos a hablar aquí del pujó que es la ayuda por

así decirlo que nos da la mama ese aumento en la presión intraabdominal para seguir empujando para ayudarle a la contracción a que el bebé baje y los cambios en el cuello uterino aquí pues si nos fijamos en este cuello es muy diferente a este cuello entonces aquí es cuando hablamos de la dilatación y el borramiento que el borramiento va a ser básicamente ese adelgazamiento o acortamiento el que sufre el cuello uterino usa para que ya no sea una cosa así cerrada sino que sea un lo describen casi como un papel o sea ya

al final del trabajo de parto cuando la madre está en expulsivo el cuello uterino parece un papel y la dilatación que pues también va a hacer que se vayan abriendo esos orificios para que pase el feto vamos a tener otra parte ósea ya hablamos de dilatación y borramiento que va a ser el descenso fetal entonces para hablar del descenso fetal tenemos que hablar de la estación en las estaciones básicamente donde se ubican la cabeza del bebé en relación a una línea imaginaria que se trata y se traza entre las espinas

estéticas de la madre entonces vamos a hablar de -2 cuando está por encima de la línea y demás dos o dos cuando está por debajo de la línea los cambios en el piso pélvico también pues se es importante aquí el músculo elevador del ano que está compuesto por el músculo pudo vesical pudo rectal y él y le exigió es este músculo va a ser se va y petrov ya a lo largo del embarazo y este músculo lo que hace es que rodea la vagina de manera tal que también nos ayuda a empujar la cabeza del bebé una vez él está ahí ubicado

vamos a ver que ya lo último que nos queda en la fase del trabajo de parto es la expulsión de la placenta y las membranas aquí es algo muy mecánico si vemos la figura a esta figura es cuando el bebé todavía no ha nacido y la figura vez es cuando el bebé ya nació entonces qué va a pasar que el útero va a cambiar muy rápido de tamaño miren va a disminuir su tamaño rapidísimo en cuestión de minutos y la placenta y la placenta es poco elástica entonces no va a tener la capacidad como de disminuir o de retraerse con el

útero sino que lo que va a pasar es que se va a plegar sí porque se queda sin la superficie de agarre sin la superficie donde estaba pegada sin le va a tocar plegarse y qué pasa cuando ocurre es el plegamiento que hay ruptura de los vasos los vasos comienzan a romperse y esto nos va a generar un pequeño hematoma que el hematoma también nos va a ayudar como ese peso de la sangre que va saliendo nos va a ayudar a empujar la placenta los vamos a tener una separación de las membranas fetales por la disminución de

superficie a la que se pueda decir se va a disminuir la parte esponjosa del adhesivo en la desidia esa parte del útero donde se van a formar los vasos espirales y demás y donde va a estar anclada la placenta va a tener una parte parietal y una parte esponjosa entonces la parte esponjosa que es la más superficial es la que se va a desprender y una vez están desprendidas estas membranas lo que sigue es su salida por el canal del parto también entonces dicen que estas membranas salen una vez desprendida salen fácilmente

con un aumento en la presión abdominal sin embargo la posición del delito tome a que es boca arriba o cúbito supino como le quieran decir no nos favorece que la madre haga el aumento de presión necesario y pues ahí es cuando nosotros tenemos que ayudarle con la maniobra de d la maniobra de dublín para el alumbramiento de la placenta vemos que la placenta puede salir de dos formas por caras jules o por cara duncan y esto depende básicamente de la manera en la que ocurrió el desprendimiento el alumbramiento en forma

schütz que es lo que nosotros esperamos es cuando el ocurre lo que yo les dije o sea se desprenden los vasos y hay un hematoma y ese matón no empieza a hacer fuerza desde el centro hacia la periferia ya la placenta empieza a desprenderse desde el centro hacia la periferia y duncan es cuando empieza a desprenderse desde la periferia hacia el centro entonces cuando nosotros darle una una placenta por cara duncan por presentación nunca nosotros tenemos que revisar en el útero que no hayan quedado restos de tejido

finalmente ya había terminado la fase 3 vamos a hablar de la fase 4 que es después de la expulsión de las membranas el puerperio vamos a ver que desde el momento del alumbramiento hasta una hora después el miometrio va a estar en un estado de contracción persistente va a tener mucha atención va a estar rígido que es lo que llamamos el tono y que vamos a evaluar que siempre tenemos que evaluar que que la que la mamá tenga un buen tono uterino para para qué pues para evitar que haya un sangrado excesivo acuérdense que el

tono es la principal causa de hemorragia postparto entonces siempre esto es muy importante y la lo que es la que se encarga de esto es los hitos y no siento la oxitocina va a ser la que nos permite esa contracción y esa rigidez persistente del útero después de esto en el momento pues del parto durante todo el puerperio lo que va a ser el útero es que va a comenzar a involucionar a volver a su forma normal de igual forma pues el cérvix sobre todo el cuello uterino ellos pues estarán en un estado inflamatorio se

lastimaron entonces lo que quieren hacer ellos es como repararse para evitar que haya invasión por parte de microorganismos al aparato reproductor y dos también para permitirle al tejido volver a su a su estado natural y que la mujer pueda como retomar su ciclo ovárico y volver a la normalidad pero así decirlo y por último vamos a ver que en las primeras 4 a 6 semanas después del embarazo por acción de la prolactina la mujer va a tener un estado de infección y la prolactina nos va a favorecer la anovulación y la

amenorrea entonces también por eso pues es importante decirle a la mamá que sea muy juiciosa con con la lactancia materna porque eso también funciona como un método anticonceptivo bueno eso se ven como las cuatro fases del trabajo de parto a grandes rasgos ahora vamos a entrar a hablar un poco más de lo que pasa a nivel bioquímico y molecular para que esto suceda tenemos 3 tres consideraciones grandes que van a hacer la parte anatómica las contracciones y la dilatación del cuello entonces anatómico que nos importa el

músculo liso aquí nos mencionan que el músculo liso tiene varias ventajas frente al músculo esquelético que permite que esas contracciones sean efectivas entonces aquí lo primero es el acortamiento de las células musculares dice que las células musculares lisas tienen una capacidad de acortamiento mucho mayor que las del músculo esquelético entonces eso es muy importante cuando hablamos de los segmentos uterinos acuérdense que el útero tiene que ir contrayendo contrayendo contrayendo en los que contrae vuelve a su

forma original entonces el músculo liso nos permite eso que ejerce fuerza en múltiples direcciones el músculo esquelético generalmente ejerce la fuerza en una dirección o sea para dónde van las fibras las fibras van en la dirección y la contracción es en esa dirección y ya pero nosotros en el útero necesitamos que sea diferente necesitamos las detenciones de diferentes en diferentes direcciones que nos permitan descender el peso entonces vamos a tener aquí una organización plex informe que nos va a permitir que las

contracciones sean efectivas hablando de las contracciones pues estas contracciones van a estar regulados por diferentes proteínas que lo que se van a cargar es de intensificar en las interacciones entre las proteínas actina y muse y aquí después entramos a hablar de la seap en las proteínas asociadas a la contracción y qué va a pasar entonces estas proteínas lo que van a hacer es que van a recibir un estímulo por parte de la oxitocina o de las prostaglandinas van a favorecer la liberación de calcio intracelular ese

caldo ese calcio intracelular me va a activar la fosfolipasa c la fosfolipasa sea a su vez me va a activar la proteína quinasa c y esta proteína quinasa c es la encargada de fosforila o activar me la cadena ligera de la miosina una vez está activada la miosina ahí sí va a poder interactuar con la actina y vamos a tener la contracción muscular entonces estas proteínas son muy muy importantes son como el inicio de la contracción muscular el aumento de la estabilidad mío me trial por lo que ya decíamos hay un aumento

increíble de todas estas proteínas de los receptores para oxitocina los los sectores para prostaglandinas la comunicación intercelular que nos va a permitir un movimiento sincrónico que va a estar dado por los guardianes jones y por la conexión a 43 la dilatación del cuello aquí mencionan bastante el rol de los leucocitos porque esto nos van a favorecer el estado pro inflamatorio y la activación de las metaloproteinasas y estados mental o proteínas que nos van a a degradar esa matriz extracelular y van a hacer que ya

no sea tan tan rígido el cuello sino que me permita una dilatación en la fase de esencia vamos a ver que es muy importante el rol de la progesterona y el estrógeno esto es muy importante me gustó a mí esta frase como para uno no sé de siento que permite que no sólo aprenda fácil como la polis theron a inhibe y el estrógeno es tim estimula entonces la progesterona que inhibe e inhibe como las contracciones si la progesterona es pro gestha o sea permite y favorece el ambiente para que el bebé siga desarrollándose

desarrollándose hasta que esté hasta que esté listo y el estrógeno estimula pues esto ahorita más adelante lo vamos a ver pero se cree que indirectamente el estrógeno potencia en la acción de las prostaglandinas y de la oxitocina es muy difícil establecer le un rol a cada una porque porque los niveles de progesterona y estrógeno en el en el embarazo son abundantes o sea nosotros tenemos unos receptores para progesterona y estrógeno pero la progesterona estrógeno que hay libres en suero son abundantes entonces es

imposible saber bien cómo en qué medida van cambiando o sea cuando cuando hay más estrógeno cuando más progesterona y cómo va funcionando esto con los receptores en lo que sí se ha visto por ejemplo una de las cosas que se ha visto es que la progesterona disminuye la expresión de las proteínas se hace la conexión a 43 o sea esto nos va a permitir que el útero tenga contracciones tan sincrónicas y le va a quitar fuerza a esas contracciones en caso que el cedente vamos a hablar también de los receptores asociados a

proteínas en el metro tiene varios receptores asociados a proteínas o sea esa es una familia grandísima de de receptores pero lo que va a pasar con la interacción entre la progesterona en estos receptores es que va a aumentar los niveles de aemme cíclico entonces aquí todo lo que ustedes todo lo que ustedes vean que es cíclico es que favorece la aquiescencia como la relajación y todo lo que vean que ya estés atp que no es cíclico es contracción vamos a tener diferentes receptores los beta adrenérgicos que favorecen la

relación biometría ya está demostrado que receptores para el elche y para la gonadotropina coriónica humana este me activa el lago nuestra opinión crónico man activa la dni ciclasa o sea vamos a tener más energía en forma cíclica y hablan finalmente de la regla china que juega un papel fundamental favorece la prolongación del ligamento púbico el ablandamiento del cuello uterino la relación vaginal y la inhibición de las contracciones útero esta relaxina se cree que está sintetizada por el cuerpo lúteo el principal

soporte que hay para esto es que alcanza sus niveles máximos entre la semana 8 y 12 y después o sea tiene un pico ahí y después de eso ya bajan los niveles y se mantienen como en un nivel basal por el resto del embarazo se dice también relación de los péptidos natriuréticos cerebral y atrial que aumente los niveles de gmp cíclico sin embargo pues no está muy bien demostrado y esta parte también es importante y es que a lo largo del embarazo la suter autor y nas están o sea hay prostaglandinas hay estrógenos hay

oxitocina lo que va a pasar es que las enzimas encargadas de degradar las van a estar mucho más activas entonces estas útero toninas no van a poder realizar su acción por así decirlo y pasamos aquí a la fase 2 que la fase de activación entonces esto es importante seguimos aquí con la progesterona como hablábamos pues hay mucha progesterona alargó el embarazo no favorece la aquiescencia pero ya cuando no queremos que el útero esté más presente necesitamos que esa progesterona deje de hacer su función entonces va a haber

una supresión funcional funcional de la progesterona qué quiere decir esto que no es que los niveles de progesterona disminuyen o sea no es que yo esta mañana estaba ahogada en promise theron ahí ya ahorita no tengo sino que ya no va a funcionar de la misma forma o sea se va a disminuir la función la regida de esta progesterona como va a pasar esto vamos a tener cambios en la expresión relativa de los receptores nucleares entonces vamos a tener tres tipos de receptores el receptor a b y c y pues el receptor be es el

que se ha visto que está mayormente expresado a lo largo de todo el embarazo o sea es el que nos favorece ese estado de presencia y el factor ay el factor ce lo que hacen es que no permiten o que haya una función total un funcionamiento total de la progesterona o sea ya no le van a permitir funcionar a su 100% sino que va a funcionar a su 30% y pues esto nos va a disminuir su función otra cosa muy importante es que estos tres receptores van a estar van a estar co activadores y al final del embarazo estos como

activadores ya no se van a sintetizar con la misma rapidez ni van a funcionar de la misma manera entonces los canales tampoco los receptores tampoco van a estar sirviendo mucho por eso y vamos a tener una desactivación local de la progesterona y un síntesis de la agonista natural de la progesterona que sería la 5 alfa reductasa también vamos a tener un aumento en la red en los receptores para oxitocina dicen que aumentan casi que en un 50% esto nos va a favorecer la acción de la oxitocina y la contracción y un aumento

en la actividad de la fosfolipasa c y como hablábamos ahorita está fosfolipasa c es la que me activa la medicina y permite la contracción muscular y por último hay una teoría pues que está como en estudio y dice que la progesterona impide la activación del receptor para oxitocina en la membrana es decir cuando yo tengo mucha función de la progesterona los receptores para oxitocina no van a poder expresarse entonces por eso cuando esta supresión funcional los receptores se expresan y vamos a tener mayor acción de la

oxitocina se describe también la relaxina que favorece la degradación de colágeno pero aquí no juega un rol tan importante sin embargo pues si está relaxina nos ayuda como con esa remodelación que necesitan sufrir el cuello la vagina y las mamas para la gestación ya empezando al trabajo de parto vamos a ver qué las protagonistas son las útero toniná la oxitocina y las prostaglandinas entonces vamos a ver que después la oxitocina se sintetiza principalmente como una persona en el núcleo supra óptico y en las células

para ventriculares y se va al man esa al alma a almacenar en la hipófisis ésta va a pasar de su forma de probar mona a hormonas cuando es transportada pues lo que ya hablamos hay en aumento de receptores esta oxitocina va a actuar sobre el tejido desigual también o sea no únicamente sobre el niño metido sino también sobre la desigual y nos favorece la liberación de prostaglandinas que ya vamos a hablar más a fondo de ellas y ver por qué son tan importantes y pues se sintetiza también directamente en la desidia y en la

placenta a la mujer está llena de oxitocina cuando hablamos ya del trabajo de parto entonces las prostaglandinas pues ya sabemos que hacen parte como toda la respuesta inflamatoria viene el del ácido araquidónico y vamos a tener diferentes tipos de prostaglandinas aquí las que más nos van a importantes son la prostaglandina y la prostaglandina efe que son las que nos cumplen esa función de útero torín así nos favorecen la contractilidad se ha demostrado que en el momento del parto hay un incremento drástico y abrupto

de los niveles de prostaglandinas en el líquido amniótico en el plasma materno y en la orina materna y también hay diferentes estudios que han demostrado que cuando a una gestante de la prostaglandina dependiendo la fase del embarazo en el que esté éste puede terminar en un aborto o en un inicio del trabajo de parto porque pues porque va a favorecer la contracción del útero y la administración de la pga hs que en ese momento se me va el nombre pero es una enzima encargada de degradar las prostaglandinas pues va a

retrasar el inicio espontáneo del parto por qué pues porque va a degradar las prostaglandinas y vamos a tener menos función de éstas hay otros factores que también pues están descritos no tienen tanta tanta evidencia y no es muy claro el rol que cumplen sin embargo pues vale la pena mencionarlos el factor actividad de plaquetas landolina 1 la angiotensina 2 los tejidos intrauterinos como el amen el core o liso y la decidió también se dice que ellos cuando el año en el año se rompe cuando se rompen las membranas del

feto dice que esto permite que las prostaglandinas que están en el líquido amniótico empiecen a ejercer su función en el cuello cervical entonces esto también favorece el estado pero inflamatorio y aquí vamos a hablar de la hormona liberadora de corticotropina que es muy importante también se ha descrito en la literatura que existe un tipo de reloj biológico en el qué el bebé le dice a la madre estoy listo para nacer entonces cuando el bebé está listo para nacer lo que pasa es que se activa el eje suprarrenal con as

hipofisario cuando este eje se activa vamos a tener un aumento en los niveles de cortisol y los niveles de cortisol lo que van a hacer es que me van a favorecer la síntesis placentaria de la hormona liberadora de corticotropina entonces vamos a ver que hay una regulación positiva pues esto va a estar todo el tiempo todo el tiempo todo el tiempo produciendo el cdh cortisol cdh cortisol cereal che cortisol y eso va a seguir así hasta que el bebé nazca o sea esté srh digamos que también está durante todo el embarazo pero

generalmente está hay unas proteínas de unión la cdh que no permiten que éste haga un incremento o impulse tanto la producción de cortisol pero al final del embarazo ya cuando estamos en trabajo de parto las proteínas vinieron a la sangre así van a disminuir entonces la ce derecha la cdh va a tener mayor biodisponibilidad y me va a favorecer en la producción de cortisol y esto pues va a comenzar como con ese estado de estrés por así decirlo y a avisarle a la madre pues que ya está listo para nacer entonces miren estas

glándulas suprarrenales tiene una producción diaria de 100 a 200 miligramos díaz de hormonas que eso es bastante general lo normal es como entre 3 y 4 miligramos y entonces es bastante aumentado y se creen o se ha demostrado que estas glándulas suprarrenales están estimuladas por la cnh porque apenas el bebé nace esto cae de manera abrupta o sea y ya vuelve a sus niveles normales también hay un aumento en la síntesis de sulfato de hidro dp androsterona y está miembros theron a lo que es es un sustrato para la síntesis

de estrógenos y lo que hablábamos pues la síntesis de estrógeno lo que hacer es que va a potenciar la acción de la oxitocina y listo y el cr1 es un receptor que favorece o aumenta la contractilidad y también se cree que la cdh aparte de favorecer la síntesis de cortisol nos va a aumentar las intentar prostaglandinas o sean más útero toninas más contracción más estrés por último otra cosa importante que describen que hace el feto como con su reloj biológico es que cuando los pulmones están maduros y ya se comienza a

producir el surfactante pulmonar éste surfactante va a activar los macrófagos para y va a activar los macrófagos en el mío metro y esos miometrio van a inducir el factor nuclear capa beta este factor nuclear capa beta va a aumentar y va a favorecer o activar genes de respuesta inflamatoria en el mío metro y de igual forma vamos a continuar con la contractilidad uterina esto es todo lo que tenía para contarles ya con esto terminamos la parte d y ya de hoy la palabra a nicolás que nos va a contar de analgesia en el

trabajo de parto les traigo algo muy puntual soriana si es en el trabajo de parto siguiente persona [Música] gracias estas son las referencias que utiliza básicamente pues tanto su biblia como la de nosotros williams y miller también un boletín de la cob sobre la del 2017 de la indigencia obstétrica y algunas revisiones sistemáticas de coghlan y artículos sobre formatos siguiente y el contenido que vamos a tratar el día de hoy como les dije algo muy muy puntual y muy rápido siguiente y bueno para comenzar algo de

historia digamos que a lo largo del tiempo las diferentes culturas han intentado y alivianar el dolor que se genera en el trabajo de parto sin embargo hasta mediados del siglo 19 en el mundo occidental se documentó la primera energía en el trabajo de parto fue la reina victoria que es la señora que ven ahí en la imagen y reina de el reino unido se dice que fue mamá de más o menos de 9 a 13 personas las llaman también la abuela de europa esta señora no le gustaba nada que tuviera que ver con el embarazo ni con los hijos

ni con la lactancia ni con la maternidad por lo que cuando iba a tener a su séptimo hijo que se llama el yo se llamaba leopoldo y naldo cloroformo y pues se dio cuenta que de esta manera no sentía dolor cuando iba a dar a luz y desde ahí pues lo comenzó a hacer y esa fue la primera vez que se documentó analgesia en el trabajo de parto que es el dolor es la definición que nos ofrece la vms es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a daño titular potencial o real y al ser una experiencia es

completamente subjetivo y eso lo tenemos que tener en cuenta siguiente por favor y además pues todo esto que acabo de nombrar erika en su presentación duele y duele muchísimo como sabemos el dolor está influenciado por muchas cosas por eso también es emocional está influenciado por factores culturales factores psicológicos factores claramente biológicos y mecánicos y sobre todo pues en el trabajo de parto se generan esos cambios tanto fisiológicos como mecánicos que en la siguiente la positiva vamos a ver cuáles son y

por qué duele y además de esto se han hecho estudios en los que se demuestra que pues los pacientes que están en su trabajo de parto y sienten ansiedad preocupación o miedo esto se ve reflejado digamos que en el nivel de dolor que sienten por eso es demasiado importante esa preparación psicosocial que hay en el control prenatal pues durante todo el proceso del embarazo siguiente ahí se trabajan también me aparecían entonces como les decía hay muchos cambios mecánicos que generan dolor en el trabajo de parto básicamente

para groso modo hay dos en la primera fase del trabajo de parto pues son las contracciones uterinas la dilatación del cuello uterino distensión de ligamentos entre otros este dolor va a ser algo más visceral es decir no va a ser localizado y en la segunda fase del trabajo de parto el dolor se va principalmente por la distensión vaginal y distensión del periné y pues claramente por la presión que hace el bebé mientras se está encajando este dolor va a ser más somático es decir va a ser más localizado y así lo va a

referir la paciente al estar dos plantas después ven una imagen que digamos no es muy relevante para la charla digamos que está orientada hacia hacer lo que lo que tienen que saber como grupo de ginecología pero pues para recordarlo en la primera fase de parto digamos que las fibras que transportan ese dolor están más altas 7 días 7 a 11 y en la segunda fase están más o menos a nivel sacro ese de 12 4 digamos que como les digo esto no tiene mucha importancia en este momento pero para que lo tengan en cuenta siguiente

entonces ya entrando al tema de la charla hay dos tipos de analgesia principalmente la analgesia sistémica y la analgesia neuro axial el análisis es sistémica tenemos diferentes fármacos como son los opioides los aines antiespasmódicos acetaminofén y terapias no farmacológicas para salir rápido de las terapias no farmacológicas porque no vamos a ahondar en ellas se han hecho muchos estudios con hidroterapia acupuntura bueno aromaterapia muchas de estas digamos como terapias alternativas que lo que han mostrado es que

disminuyen ese factor psicológico de ansiedad miedo preocupación y secundario a esto en algunos estudios no muy fuertes disminuye el dolor de todas zonas pues no hay una recomendación fuerte si utilizaran utilizar nos vamos a centrar en esta parte de emergencia sistémica sobre todo en los opioides porque son los fármacos que más se utilizan en la práctica clínica durante el trabajo de parto y vamos a ver cuáles se pueden utilizar cuáles no y cuáles están recomendados ya y se va finalizando la presentación algo danés

analgesia neuro axial como les digo no vamos a hablar de cosas técnicas ni nada de eso sino para que ustedes más o menos sepan qué es lo que el anestesiólogo le hace a la embarazada cuando lechuza la espalda siguiente bueno y también recordar que antes de pasar a los 'play des que la anestesia neuro axial siempre va a ser la primera lección sí o sea la mejor analgesia es la analgesia neuro acción después de esto si la paciente tiene las indicaciones y contraindicaciones que vamos a ver más adelante en el escalón

después va la analgesia sistémica y por último pues va al placer pero pues para que se lleven en la cabeza la analgesia neuro social siempre va a ser la mejor opción y así la de mostrar los estudios bueno ahora entrando la analgesia sistémica como les dije vamos a ahondar un poco en los opioides son fármacos que actúan sobre diferentes receptores opioides como lo ven en pantalla pero su efecto analgésico es principalmente por la unión a los receptores mío que es el primer símbolo que ven en la pantalla son utilizados

ampliamente en el tratamiento de dolor en obstetricia y tenemos múltiples fármacos que vamos a ir hablando digamos que de manera muy concreta en las próximas imágenes resaltó la meperidina el siguiente del y por fa porque durante la historia de la obstetricia ha sido fármaco que más se ha utilizado y el opioide que más utilizado en el dolor de trabajo de parto es uno que la reacción se utilizan dos y hasta de 25 miligramos intravenoso 650 miligramos intramuscular y una vía materna de 2 a 3 horas pero pues aquí es donde

comienzan los problemas la vida media fetal de este fármaco la meperidina es de 13 a 23 horas es decir porque genera esto porque digamos que las enzimas hepáticas del feto no están tan desarrolladas como el la mama entonces pues el metabolismo dentro de dentro del feto es más lento y además de eso hay un metabolito activo que se genera digamos que en el cuerpo de la mamá pre este metabolito atraviesa la placenta que es la enorme pena que es muy neurotóxica y el ser neurotóxica pues va a ser que el bebé pueda

convulsionar tenga el retardo en la lactancia materna tenga de depresión respiratoria bueno muchos efectos adversos que me pueden generar los expedientes en conclusión si bien es el más usado y de hecho en muchas instituciones lo siguen utilizando para la analgesia en el trabajo de parto la coge en ese boletín del 2017 que les hablo lo contraindica completamente y así es el mensaje que quiere atraer la escuela meperidina está completamente contraindicado en el trabajo de parto siguiente de divorcio bueno aquí hay un

estudio en realidad todos en estudios muy pequeños este fue un estudio de 150 y maternas en las cuales se les ponía meperidina o no se les ponía meperidina y evaluaban principalmente pues la monitoreo fetal y para concluir digamos que ninguna ningún valor de peso es significativo perdón todos los valores de peces fueron significativos es decir para menores de 0.05 eso significa que si ustedes ven los valores por ejemplo en las desaceleraciones las tardías se presentaran mucho más en los pasos en las pacientes con

pérdida en los pacientes que no se les aplicó meperidina igual que la variabilidad estuvo ausente más en los pacientes que se les administró meperidina en las que no siguiente por fa entonces eso nos lleva a concluir que pues es malo para el bebé y no lo debemos aplicar como les digo es muy frecuente en la práctica clínica administrarlo y no se debería y este es una una revisión narrativa del 2020 de una revista de dolor donde se demostró que si bien la meperidina tiene un buen efecto analgésico hace que la mama

también tenga más efectos adversos como depresión respiratoria entonces ni para el bebé ni ni para la mamá es adecuado utilizar este fármaco siguiente la siguiente forma con la morfina también muy utilizado es un opioide también de larga acción se utilizan a dosis de 25 miligramos intravenoso también es muy como les digo es muy utilizado en la práctica tiene una vida materna de 2 horas pero el problema es que también tiene un metabolito activo que atraviesa la placenta de la morfina 6 lucro ni pero tienen que aprender

simplemente que sepan que el metabolismo activo que también va a ser neurotóxico y genera los mismos problemas que les comentaba con la meperidina y pues además de eso también tiene una vida media de eliminación aumentada en neonatos lo cual va a generar los mismos problemas que hablábamos con la meperidina y si bien este fármaco como vamos a ver más adelante está recomendado por la cob en verdad no lo deberíamos utilizar justamente por este metabolito activo que puede afectar al recién nacido siguiente el siguiente

fármaco es el fentanilo ya es un opioide de acción corta es mucho más potente que la morfina por eso pues van a ver que la dosis está en microgramos y no miligramos se utiliza idealmente se tiene que utilizar con una bomba de infusión a 50 a 100 microgramos ahora tiene una vida media materna de 3 horas y no tiene metabolitos activos esto es importante el no tener metabolitos activos como habían visto con la meperidina y la morfina el problema en realidad son esos metabolitos que se generan que van a atravesar la

placenta y deprimen al bebé el al frente al no tener metabolitos activos digamos que es un poco más seguro igual digamos que tiene ciertos efectos adversos más sobre la sobre la mama con respecto pero no con respecto a depresión respiratoria sino más como otros efectos de los opioides como prurito donald hess y vómito digamos que son efectos adversos aceptables y no tan graves como lo tienen la morfina y la meperidina entonces digamos que es una de las opciones que podemos tener obviamente como les digo lo ideal es

tener una bomba de infusión que es de la dosis de 50 a 100 microgramos hora siguiente bueno y aquí es un estudio digamos que el puente no se ha estudiado desde 1970 este es un estudio viejito de 1990 lo importante es que vean que ninguna pero fue significativa y se evaluó tanto digamos si tenía depresión respiratoria si tenía una buscar disminuido o no el uso de naloxona la frecuencia cardíaca hicieron cuenta que no había ninguna diferencia en los bebés que en los bebés que nacieron de madres a las cuales se les aplicó

fontaniella las que no entonces es un medicamento relativamente seguro que se ha estudiado siguiente el último pie y después vamos a hablar es el remy fentanyl muy utilizado digamos que en anestesia y muy pocas veces he visto que lo utilice en obstetricia es un opioide de acción ultra corta dosis de 0.15 a 0.5 microgramos kilogramos minuto claramente intravenosa y claramente también necesitamos una bomba de infusión para administrarlo tiene una vida media de 3 a 4 minutos es metabolizado por esteras es plasma esto es

muy importante y es lo que hace tan interesante el uso de remy fentanyl lo interesante es que al apagar la infusión a los 5 minutos ni la ni el bebé ni la mama van a tener opioide en la sangre por pues porque así es porque no tiene que ir hasta la liga que se metabolice por citocromo sí etcétera si no son por esteras plasmáticas el bebé también ya tiene desarrolladas esas esperanzas plasmática entonces ustedes apagan la infusión a los 5 minutos ni la mamá ni al bebé tienen efectos efectos opioides no es muy interesante

digamos que es un medicamento que se debería utilizar que se debería comenzar a utilizar en la práctica clínica es bien que es un poco no es muy costoso pero es un poco costoso con respecto a los otros opioides pero si vemos digamos que su fármaco cinética y lo que nos ofrece con respecto al riesgo beneficio deberíamos utilizarlo el único pero es que hasta el 26 por ciento ha estado relacionado con depresión respiratoria entonces lo que nos obliga al ventanal es que digamos que el servicio de enfermería tendría que

estar muy pendiente de la frecuencia respiratoria de la mamá pero pues si tenemos digamos que ese control estricto el remy fentanyl de ser opioide que mejor nos da digamos que un perfil de de seguridad siguiente y esta es una imagen de un meta-análisis que se realizó comparando el remio fentanyl con la meperidina tanto efectos adversos como analgesia y pues lo que mostró fue que el remitente ni pues tenía un perfil de seguridad mucho más grande y esta tabla es la tabla que nos propone el último boletín de la cob donde

pues es un resumen de lo que les he venido hablando nos hablan del fentanyl ellos ponen la morfina pero como les digo no es digamos que no está muy recomendada por lo que ya les comenté el rey me fentanyl y nos pone otros dos fármacos de los cuales no voy a profundizar que la netbook final y el motor farol al igual que la un pleno fin a digamos que eso no están muy disponibles en nuestro medio y pues en obstetricia tampoco que son fármacos muy seguros porque no son opioides puros como estos que les nombre si no son

agonistas antagonistas o son opioides mixtos o bueno cosas que no vamos a ahondar en este momento pero pues también para qué para qué pues vieran que la cocc lo propone pues que si en algún momento ustedes los escuchan sepan que se pueden utilizar pero lo ideal no lo ideal sino lo que tenemos que tener en mente es que morfina no me perdí no no fentanyl sí y remy fentanilo sí por todo lo que les acabo de hablar siguiente y vamos a ver algo muy rápido sobre los otros fármacos que no son que no son opioides como los aines

el paracetamol antiespasmódico esta es una revisión sistemática de corcoran donde nos demostró que ninguno de estos fármacos es mejor analgésico que los opioides solos oakley de siempre hacer mejores analgésicos que cualquiera y además de eso pues como sabemos utilizar a inés en el último trimestre no está muy recomendado por los efectos cardiovasculares y renales que puede tener en el feto entonces pues definitivamente los opioides no y el paracetamol tiene un papel ahí digamos que intermedio donde da un efecto

analgésico en el trabajo de parto muy cercano al placer o sea casi que sin ninguna diferencia pero pues no tiene efectos adversos entonces pues digamos que podría utilizarse en caso de que no queramos utilizar opioides podría utilizarse el paracetamol pero pues no es lo ideal lo ideal es entrar dinares con opioides porque como les digo el trabajo de parte duele mucho siguiente aclarar que la ineficiencia sistémica es importante tenerla clara porque pues tanto los ginecólogos como nosotros como médicos generales podemos

utilizarla en cualquier momento así pues es el armamento que tenemos si el anestesiólogo no baja o no tenemos anestesiólogo para que le coloque la famosa perié la que vamos a hablar podemos digamos que echar mano como se dice de esos fármacos para pues ayudar en él a la mamá en el trabajo de parto hablando de la analgesia neuro axial digamos que tenemos tres opciones que son la analgesia epidural la nascencia espinal y la agencia tributaria- espinal una analgesia combinada me voy a centrar principalmente en la

analgesia epidural o la que llaman peri porque pues la más frecuente esta imagen de la derecha la traje principalmente no para explicar la técnica ni nada de esas cosas sino para que sepan qué es lo que se hace cuando usamos a la mamá en la espalda entonces lo que se hace en la apertura es que pues se atraviesan todos los planos los ligamentos que no vamos a ahondar en esto pero no se atraviesa la duramadre ustedes han que la médula está recubierta por tres capas de interna externa es la madre paranoides y duramadre lo

que hacemos en la peri y en la famosa peri es que con una aguja de un calibre grueso en realidad llegamos hasta el espacio epidural es decir antes de la duramadre y ahí administramos los fármacos que se administran que normalmente son anestésico locales y opioides lo importante que quiero que sepan sobre todo para un efecto adverso que más adelante vamos a hablar es que no se atraviesa la duramadre si no la rompemos si no llegamos hasta ahí la analgesia espinal mucho menos utilizada es cuando llegamos con la aguja

hasta el líquido cefalorraquídeo como si fuéramos a hacer una punción lumbar y es decir hasta el espacio subaracnoideo en ese punto si atravesamos la duramadre atravesamos la harán lloyd es obviamente con una aguja mucho más pequeña y administramos medicamentos no voy a ahondar en esta porque pues es muy poco frecuente y tiene ciertas indicaciones y analgesia epidural es una combinación de las dos entonces todo lo que hablar de aquí en adelante es principalmente de la analgesia epidural o la llamada peri sus

indicaciones pues básicamente en una indicación que es la más importante y la más clara que es por solicitud de él de la paciente o sea antes que la paciente no tenga dolor y tenemos una responsabilidad médica yo creo que social ética de todo de que una mamá tiene que tener menos dolor posible cuando va a la luz entonces la indicación más importante es esa que la paciente diga que la quiere contraindicaciones pues que la paciente se niegue a que le coloquen la anestesia peridural que tenga coagulopatía principalmente

trombocitopenia electro digamos que el límite esa de las plaquetas siempre se ha discutido tanto como anestesiólogos como ginecólogos unos dicen que es riesgoso otros dicen que es que no se la quiere colocar el límite está muy discutido por debajo de 100.000 plaquetas uno debería ser muy cuidadoso y seleccionar a la paciente el límite normal o sea que normalmente se utiliza son 80.000 pero lo que nos recomienda el último boletín de la cob y con estudio serie es que el límite debería hacer 70.000 menor a 70 mil

indicación para colocar en este género axial en este caso una piedra por riesgo de hace un hematoma espinal que sonó de urgencia quirúrgica al ser un sitio no comprensible pues si comienzan gran nadal oa parar además de eso pues muchas de estas maternas vienen anticoagulados con enoxaparina que es el principal anticoagulante y así que tener tenerlo claro en la práctica y es que si la paciente viene anticoagulados plena con enoxaparina para colocarle una en este análisis tessio analgesia euro axial deben haber pasado 24

horas desde la última dosis por el mismo riesgo que les decía y si viene profilácticas con enoxaparina profiláctica la última dosis debe aplicarse 12 horas debieron haber pasado 12 horas para que yo pueda entrar a colocar una analgesia epidural y otra comunicación es infección en el sitio de punción importante esto también infección en el sitio de función ni corioamnionitis ni infección de vías urinarias es más ni siquiera una bacteria que ya inició tratamiento antibiótico es contraindicación para no colocar una

analgesia neuro axial también quiero que se lleven en ese punto claro siguiente por favor y ese cambio que es la parte como más importante de la presentación es que afecta en algo el trabajo del parto de la anestesia neuro axial siempre abre un debate en si la colocó antes de los 4 centímetros o 5 centímetros de dilatación o la colocó después porque si la colocó antes me retrasa la primera segunda fase y si la colocó después me retrasa es una discusión amplia en también te anestesiólogos y ginecólogos sobre eso se hizo

gota me una revisión sistemática de cochrane que ustedes saben que son muy serias sobre colocar la analgesia epidural en el trabajo de parto temprano tardío normalmente temprano tardío se definía algunos estudios cuatro centímetros otros estudios cinco centímetros de dilatación estaba como en ese rango y al principio fueron como 136 artículos terminaron en nueve artículos si no piensas son pocos pero esos nueve artículos reclutaron quince mil 615 mil cuatrocientos maternas que pues son bastantes entonces puedes

asegurar seguramente nos iban a dar resultados estadísticamente significativos como efectivamente los diarios los arrojaron y es que no existen diferencias significativas en riesgo de cesárea en riesgo de parto instrumentado duración de la segunda fase del trabajo de parto no hubo diferencia en el lugar de esos bebés ni al minuto 1 en el minuto 5 y no hubo diferencia tampoco en el ph venoso ni arterial umbilical con respecto a la primera fase del trabajo de parto digamos que no pudieron dar una una conclusión certera

sobre sobre sólo una recomendación pero pues la tendencia es a que tampoco lo afecte entonces cuál es la conclusión de esto que la analgesia cuando la paciente lo pida si le duele desde dos pues desde dos si le duele en ocho pues en ocho si le duele en diez pues seguramente en diez no porque ya van a ser el niño y es normal que le duela y donde le pongamos la anestesia la analgesia perdón pues va a tener el niño en la mitad de la analgesia entonces pues lo importante es que colocarla antes de cuatro o cinco que son

presión la discusión en realidad no afecta nada lo que sí es que pues normalmente esa es analgesia dura más o menos dos horas y media tres horas máximo y en muchos sitios no hay catéteres es decir cuando uno coloca una analgesia epidural puede colocar una dosis única entra con la aguja la coloca y sale o lo ideal sobre todo en estas en estos pacientes que no colocan la analgesia cuando están en dos que no saben que todavía les falta mucho para tener el bebé lo ideal es que en ese espacio antes de la duramadre uno por

la misma aguja puede insertar un catéter y dejar el catéter ahí en la espalda de la mama con tal de que a las dos horas le está doliendo pues poder reforzarla y sin necesidad de usarla a través y no con el catéter esto tiene algunas digamos que cosas que son contras como que los movimientos de la mama pueden desacomodar el catéter y no funciona la analgesia pero en un mundo ideal deberíamos hacer eso todas las mamás que se les coloque antes de 5 deberían tener un catéter para no estar usando las porque además no se

puede sino pues por medio del catéter estarles colocando pues su dosis de analgesia para que no les duele siguiente y algunas complicaciones de la anestesia neuro axial pues la primera es hipotensión no es ganas de molestar del anestesiólogo cuando va a colocar la peli primero pase de un bolo o primero que esté bien hidratada porque la anestesia neuro axial sea cual sea incluida la peri va a generar hipotensión y si potencia se puede ver reflejado en sufrimiento fetal porque vamos a disminuir el flujo placentario

entonces pues la tiene que estar digamos que con un nivel adecuado de volem ya la paciente para colocar este tipo de anestesia o analgesia también puede generar prurito náuseas y vómito en caso de que se utilicen opioides pues son efectos adversos esperados de los opioides cefalea post función esto es importante por lo que les decía que en la peli no atravesamos la duramadre uno de sus complicaciones por decirlo así es que pues uno se puede pasar pasa no es frecuente pero pasa con la aguja es como le decía es una aguja

de muy alto o sea es muy gruesa y si un atraviesa la duramadre con esa aguja pues la desgarra básicamente no la atraviesa y eso puede causar cefalea por punción normalmente como el 90% de esta cefalea pasan con analgesia pozo y ya pero hay otras que pues se complican y toca buena hacer otras intervenciones digamos que más avanzadas para la cefalea posición pero también es importante que la conozcamos porque así no se atraviese la duramadre ahí hay algunas que hay algunas maternas que pueden generar cefalea por

expulsión y así la función se haya hecho con todo el cuidado del mundo entonces puede pasar no es frecuente pero puede pasar hematoma espinal sobre todo también muy frecuente pero se se relaciona sobre todo cuando colocamos a analgesia neuro axial con coagulopatía con trombocitopenia menor a 70.000 en pacientes anticoagulados y nr elevado la lesión neurológica extremadamente rara o sea normalmente los pacientes que quedan con lesión neurológica se es más secundario a una lesión de algún nervio durante el trabajo de

parto y no en la anestesia o la analgesia y sobre todo porque normalmente las maternas que quedan con lesiones neurológicas son lesiones neurológicas focalizadas como me quedo el pie caído que comparecencias en la punta del pie pues es muy poco probable que uno justo le toque el nervio que le enerva la punta del dedo gordo del pie y por eso creo comparecencias entonces normalmente las lesiones neurológicas que se presentan secundarias alan alan al cienciano el neuro axial es bilateral que compara este diez años dos

pies no puedo mover ambos pies bueno será igual extremadamente raro y algo que si es más bien frecuente hasta el 30 por ciento y la hipertermia eso no está explicado por qué pero las maternas después de que uno les colocan a la peri aumentan la temperatura mucho se alargan porque piensan que es infectó algo pero como les digo no está muy bien explicado su fisiopatología pero pues se cree que es por una desregulación tanto de la termorregulación del cuerpo por la por los anestésicos locales que administramos en la peri

y también pues porque las citoquinas proinflamatorias aumentan conforme aumenta el trabajo de parto entonces también por eso se pueden elevar la temperatura siguiente y ya por último unas conclusiones o mensajes para llevar a casa si passarella de la posición ya la negligencia en el trabajo del parto de responsabilidad y obligación del médico también tiene en cuenta el plan station neuro axial ha demostrado mejor analgesia en el trabajo de parto los opioides sobre todo el zentani le remiten también por lo que hablamos

son una alternativa cuando la inspección eur axial no es una opción la anestesia neuro axial no afecta en ninguna manera el trabajo de parto y tampoco el recién nacido y las complicaciones por analgesia negociación extremadamente raras y pues en realidad es un método muy seguro para dar análisis en el trabajo de parto y así en the war fun muchas gracias eso era lo que tenía por decirles y muchas gracias por la invitación de nuevo